Signore e Signori
Intanto prima di iniziare, permettetemi di ringraziare il
Governatore del Kiwanis Junior Distretto Italia Saverio Gerardis per
l’invito a parlarvi questa sera. Ho accettato con gioia, perché ne
ho seguito nel corso dell’anno l’attività, nella mia qualità di
Luogotenente del Kiwanis Distretto Italia San Marino, e ne ho
apprezzato le qualità di motivatore e di leader del suo movimento,
al quale è difficile dire di no.
L’argomento che abbiamo scelto insieme è stato ovviamente suggerito
dalle vicende di cronaca, ritengo a voi tutti ben note, e dalle
polemiche in merito al c.d. accanimento terapeutico che hanno
generato. Mi riferisco in particolare alle vicende di Piergiorgio
Welby e Eluana Englaro e al loro enorme impatto mediatico. Queste
tristi vicende hanno indubbiamente avuto un ruolo nell’accelerare un
processo evolutivo, peraltro già presente nella nostra società,
anche per l’opera di scienziati come Umberto Veronesi, tendente a
rivedere le convinzioni e le consuetudini, per lo più derivate dalla
Dottrina cattolica, in merito al c.d. fine vita.
Scopo di questo mio lavoro è quello di illustrarvi il progetto di
legge che vuole regolamentare questa evoluzione del nostro costume.
Tema difficile e sfuggente, perché impone di fare continui
riferimenti alla morale e alla medicina. Progetto che sembrava
prossimo all’approvazione, ma che le ultime vicende politiche hanno
fatto riporre nel cassetto dei nostri parlamentari.
Non credo che esistano molti umani al mondo che vogliano vivere e
morire senza cure, senza cioè provare a resistere e a guarire pur di
prolungare la propria vita. Dobbiamo però prendere atto che, già da
tempo la civiltà occidentale sta dando prova di considerare il
prolungamento della vita tout court quasi un disvalore, perché si
pretende che la vita si svolga all’insegna della salute piena, per
poterla godere. Insomma abbiamo paura del dolore e della sofferenza
fisica e pretendiamo che durino poco. Le malattie incurabili o
croniche ci spaventano, perché limitano la nostra libertà di
movimento.
Da questa paura del dolore fisico nasce l’avversione per
l’accanimento terapeutico. Il protrarsi della vita grazie a medicine
o apparecchiature mediche non è più visto come l’estremo tentativo
di lottare contro la morte, di inseguire la speranza di una
guarigione, ma quasi come una tortura. Infatti si dice ormai
comunemente, che, piuttosto che soffrire in letto è meglio “morire
con dignità”, che non esiste un dovere di vivere ad ogni costo (cfr.
Umberto Veronesi), ecc…
In verità, anche la Chiesa Cattolica ha da tempo rinunciato a
difendere l’accanimento terapeutico, accettando che nei malati
terminali ci si limitasse a lenire il dolore. Ma questa ammissione è
sempre stata fatta avvertendo che la c.d. eutanasia (dolce morte)
rimaneva peccato grave.
Ma qual è la linea di confine tra l’abbandono moralmente lecito di
cure ormai inutili e che non producono effetto (accanimento
terapeutico) e l’eutanasia moralmente illecita?
La risposta dipende anche dall’angolo visuale scelto.
Da tempo nei nostri ospedali sono invalse le c.d. “pratiche
eutanasiche”, cioè le terapie del dolore, che hanno come scopo di
rendere sopportabile il dolore delle malattie gravi, che stanno per
portare a morte il paziente. Basti pensare ai c.d. reparti Hospice
per i malati terminali di cancro. Nei c.d. consensi informati per il
trattamento terapeutico, i pazienti vengono avvertiti che l’uso di
determinati farmaci, in particolare gli stupefacenti come la
morfina, possono accelerare, con i loro effetti collaterali,
l’evento morte.
Poiché definiamo accanimento terapeutico la lotta ormai vana contro
una malattia all’ultimo stadio, e quindi legittima la rinuncia alle
cure aggressive, l’eutanasia moralmente illecita deve quindi porsi
in momento anteriore, cioè nella rinuncia per partito preso e sin
dal loro sorgere, a curare malattie che di norma portano a morte con
grandi sofferenze per limitarsi a lenire il dolore.
Piergiorgio Welby ha chiuso la sua vita trascorrendo degli anni
attaccato ad un respiratore automatico, e chiedendo continuamente
che qualcuno lo aiutasse a porre temine alle sue sofferenze. Questo
aiuto gli è stato dato da un anestesista, il Dott. Riccio, che ha
accettato di non riattaccare il respiratore, come chiestogli da
Welby. Dopo la morte di Welby, il dott. Riccio è stato sottoposto
contemporaneamente a procedimento disciplinare dell’Ordine dei
medici al quale era iscritto, che era quello di Cremona, quindi
della mia attuale città, e a processo penale. Il processo
disciplinare non ha atteso, come di consueto, la fine del
procedimento penale, ma si è concluso ben prima con una sentenza di
assoluzione, basata sulla richiesta di fine accanimento terapeutico
del paziente. Motivazione poi ripresa e sviluppata dal magistrato
penale che ha assolto il dott. Riccio. Avendo la fortuna di essere
amico di uno d quei medici giudici disciplinari, ho parlato a lungo
con lui per comprendere le ragioni della loro decisione, che, a
tutt’oggi, a legislazione quasi invariata, considero praeter legem,
se non addirittura contra legem. Poiché il tema era scottante, ho
letteralmente scaricato addosso al mio amico tutte le tesi anti
eutanasia più diffuse, e quindi oltre a quelle morali, quelle
giuridiche (omissione di soccorso, omicidio del consenziente) il
tradimento del giuramento di Ippocrate ecc…, sentendomi rispondere
che l’assoluzione era basata sulla necessità di porre fine
all’accanimento terapeutico. Quello che ancora oggi mi sconvolge è
il ricordo di quelle foto con lo sguardo implorante di Welby, che
stanno li a provare la sua partecipazione al mondo che lo
circondava, anche se non era più in grado di parlare.
Ancora più grave il caso Englaro. Eluana era ormai ridotta allo
stato vegetativo. Era però ricoverata in una struttura religiosa
dichiaratamente contro l’eutanasia. Il padre ha condotto una lunga
battaglia legale per ottenere la definizione dell’alimentazione e
idratazione forzata come accanimento terapeutico, onde poterle
sospendere per causare la morte della figlia. Di questa vicenda vi
era traccia evidente nel disegno di legge n.51 del Senato che
all’art. 5 definiva idratazione e alimentazione parenterale pratiche
non assimilabili all’accanimento terapeutico. Questo articolo è
adesso scomparso dal testo approvato dal Senato e oggetto della
proposta di Legge 2350 della Camera dei Deputati in attesa di
discussione e approvazione, ed oggetto di questo intervento. Ma in
realtà tutto il progetto di legge 51 era nato per impedire la morte
di Eluana. Ricorderete il tentativo del governo di emanare un
decreto legge e il rifiuto di firma del Capo dello Stato, che
considerò incostituzionale un decreto che, come motivazione
dell’urgenza, aveva solo quella di rovesciare un provvedimento della
Magistratura. Ho detto provvedimento e non sentenza non a caso. La
sentenza 21748/2007 della Cassazione in realtà non chiuse la vicenda
giudiziaria, ma rinviò la causa ad una diversa sezione di Corte
d’Appello di Milano, fissando due principi che oggi aleggiano nel
progetto di legge e che sono i seguenti:
Per autorizzare l’interruzione della alimentazione artificiale
occorre che:
-la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso
apprezzamento clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento
medico, secondo gli standards scientifici riconosciuti a livello
internazionale, che lasci supporre la benché minima possibilità di
un qualche, sia pur flebile recupero della coscienza e di ritorno ad
una percezione del mondo esterno,
- tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di
prova chiari, univoci e convincenti, della voce del paziente
medesimo, tratta dalle sue precedenti dichiarazioni, ovvero dalla
sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti,
corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di
incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona.
Quindi il giudicato doveva formarsi al passaggio successivo. Ma non
essendovi una causa a parti contrapposte, la Corte di Appello di
Milano il 09.07.2008 ha emesso un decreto con cui ha autorizzato il
padre, tutore di Eluana, ad interrompere il trattamento di
idratazione e alimentazione forzati alla figlia per la mancanza
della benché minima possibilità di un qualche sia pur flebile
recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo
esterno. In questo influenzati dal Codice di deontologia medica che
all’art.34 afferma che il medico, in assenza di una esplicita
manifestazione di volontà del paziente dovrà comunque tenere conto
delle precedenti manifestazioni di volontà dello stesso, in aderenza
alla Convenzione europea di bioetica del 1997, ratificata dal
Parlamento italiano.
Sappiamo già del tentativo di ricorso per conflitto tra poteri dello
stato contro la Cassazione accusata di aver emesso un provvedimento
normativo, respinto dalla Consulta. Ciò ha fatto secondo me perdere
di vista il fatto che il provvedimento finale era un decreto, cioè
una autorizzazione revocabile, che non passa in giudicato, che è
diventato esecutivo e poi definitivo con la morte di Eluana. E qui
abbiamo la prova dell’avvenuto cambiamento del nostro modo di
pensare a questo tema. Non discutiamo più se vogliamo una legge su
testamento biologico, ma quanto ampia la vogliamo.
La discussione politica in Italia relativa al testamento biologico,
pur in una trasversalità dei giudizi, ha posto la sua attenzione
sulla questione della nutrizione artificiale e sulla scelta
personale o di terzi di interrompere tale trattamento. Se la
maggioranza di centro destra, che nella legge in discussione sulle
dichiarazioni anticipate di trattamento escluderebbe la possibilità
di richiedere qualunque pratica eutanasica e considera l’idratazione
e l’alimentazione come sostegno vitale, l’opposizione di centro
sinistra le ha subito ricomprese nelle terapie e come tali
nell’ambito di autodeterminazione del paziente che la nuova legge
dovrebbe consentire.
Veniamo adesso ad un più puntuale esame dell’articolato:
L’art.1 contiene i principi ispiratori della legge ed è quello che
maggiormente risente del dibattito tra i due
Schieramenti politici, e dichiara sin dall’esordio di voler dare
attuazione agli articoli 2, 13 e 32 della Costituzione e pertanto:
-riconosce e tutela la vita umana come diritto inviolabile ed
indisponibile anche nella fase terminale e anche se la persona non è
più in grado di intendere e di volere fino alla morte accertata nei
modi di legge ( e che come sappiamo coincide con la morte celebrale,
elettroencefalogramma piatto, che precede la morte cardiaca, e ciò
al fine di consentire l’espianto degli organi per i trapianti)
(attua art. 2 e 13 Cost.). Importante anche l’indisponibilità, che
deve essere intesa come impossibilità di definire la durata della
propria vita.
-tutela la dignità di ogni persona rispetto all’interesse della
società e alle applicazioni della tecnologia e della scienza: quindi
non si può imporre di essere soggetti passivi di sperimentazione di
cure, che, ad esempio, prolunghino la vita a prezzo di enormi
sofferenze e dell’accettazione di condizioni di vita disagiate.
-vieta ai sensi degli articoli 575, 579 e 580 codice penale ogni
forma di eutanasia e ogni forma di assistenza o aiuto al suicidio
considerando l’attività medica nonché di assistenza alle persone
esclusivamente finalizzata alla tutela della vita e della salute
nonché all’alleviamento della sofferenza (attua art. 32 cost.)
-impone al medico l’obbligo di procurarsi il c.d. consenso informato
al trattamento terapeutico, incoraggiando l’alleanza terapeutica tra
medico e paziente e fatto salvo anche il diritto del paziente di
rifiutare in tutto o in parte le informazioni che gli competono. In
questo caso il rifiuto và esplicitato in un documento scritto
dall’interessato, che va conservato nella cartella clinica
-vieta, salvo i casi previsti dalla legge e nei limiti imposti dal
rispetto della persona umana, di iniziare trattamenti medici o di
imporne l’effettuazione;
-obbliga il medico, nel fine vita ad astenersi da trattamenti
straordinari non proporzionati, non efficaci, o non tecnicamente
adeguati rispetto alle condizioni cliniche del paziente o agli
obbiettivi di cura (condanna l’accanimento terapeutico fine a se
stesso e nel momento dell’approssimarsi della morte del paziente)
richiedendo in pratica che le cure siano finalizzate essenzialmente
alla guarigione o al contenimento del dolore
-mette a carico dello Stato l’aiuto al paziente, in particolare dei
soggetti incapaci di intendere e di volere e della loro famiglia (
come avrebbe voluto il papà di Eluana).
Ma qual è il filo conduttore di questa norma, che tiene insieme il
divieto di eutanasia attiva e di aiuto al suicidio e la condanna
dell’accanimento terapeutico? La dignità della persona intesa come
diritto a vivere in condizioni di salute accettabili, e come diritto
di essere protagonista delle decisioni in merito alle cure da
effettuare per raggiungere questo obbiettivo.
Quindi l’alleanza terapeutica tra medico e paziente è essenzialmente
la condivisione delle scelte, che presuppone il consenso informato,
oggetto dell’art. 2 del progetto di legge.
Pertanto sin dalle prime battute della legge si comincia a delineare
il ruolo del medico curante, quale codecisore insieme al suo
paziente. Anche se con il patema d’animo della responsabilità
penale, perché la proposta di legge non prevede alcuna esimente, e
quindi riserva al giudice di valutare ex post il comportamento del
medico (mentre nella proposta 3607 Camera dei deputati si prevede
all’art. 2 una esplicita esimente con l’introduzione dell’art. 580 bis
nel c.p. che disapplica gli art. 579 e 580 c.p. nell’ipotesi in cui
l’azione del terzo consista nella sospensione di cure mediche, in
caso di grave e inguaribile patologia e accertata inutilità delle
stesse. Proposta che però non va avanti perché inserita in un più
grande progetto di riforma del diritto delle persone e della
famiglia, troppo ardito per poter avere riscontro nella nostra
vita.)
L’art. 2 si occupa del consenso informato. Ogni medico deve farselo
rilasciare da i suoi pazienti, o dai parenti
Di questi ultimi, curando poi l’inserimento del documento nella
cartella clinica e con ciò dando visibile attuazione all’alleanza
terapeutica tra medico e paziente.
Sono previsti alcuni casi particolari: per gli interdetti lo
sottoscrive il tutore. Per inabilitati e minori emancipati o
sottoposti all’amministratore di sostegno assistente occorre la
firma dell’assistito e del dell’assistente. L’amministratore di
sostegno rappresentante invece sottoscrive in nome e conto
dell’ammalato.
Nel caso di minori o maggiorenni incapaci di intendere e di volere e
l’urgenza non consente di acquisire il consenso informato, la
proposta di legge lascia al medico di agire secondo “scienza e
coscienza” conformemente ai principi della deontologia medica e
della emananda legge.
Il consenso informato non è invece richiesto quando la vita della
persona incapace di intendere o di volere sia in pericolo per il
verificarsi di un evento acuto.
L’art. 3 regola invece i contenuti della DICHIARAZIONE ANTICIPATA DI
TRATTAMENTO.
Qui va dato conto del perché di questo nome in rapporto alla dizione
corrente (sostenuta ad esempio da UMBERTO VERONESI) di testamento
biologico. Se leggiamo l’art.587 c.c. che definisce il testamento,
al primo comma viene stabilito che il testamento è un atto
revocabile con il quale taluno dispone, per il tempo in cui avrà
cessato di vivere, di tutte le proprie sostanze o parte di esse.
Il comma 2 fa salvi i testamenti a contenuto non patrimoniale.
La d.a.t. non è un testamento perché serve per disporre del proprio
diritto di curarsi, e quindi per decidere di situazioni e tempi che
precedono la morte.
La sottoscrizione della d.a.t esclude l’operatività e la possibilità
che un terzo diverso dal fiduciario di cui all’art.6 possa occuparsi
delle tematiche di cui al medesimo articolo e che vedremo, e ha come
contenuto le scelte e gli orientamenti del futuro paziente in merito
ai trattamenti sanitari in previsione di una eventuale futura
perdita della propria capacità di intendere e di volere. E cioè la
rinuncia a determinati trattamenti sanitari in quanto di carattere
sproporzionato o sperimentale, purché in conformità a quanto
prescritto dalla legge e dal codice di deontologia medica. E ciò per
me andrebbe inteso nel senso di restringere enormemente il campo di
utilizzo dell’istituto, considerato che il codice di deontologia
medica, che comprende al suo interno il giuramento di Ippocrate, pur
nelle sue varie riforme, non prevede come modo di esercizio
dell’arte medica la rinuncia alle cure.
Nella d.a.t. non si possono inserire fattispecie che integrino le
ipotesi di reato di cui agli art. 575 (omicidio), 579 (omicidio del
consenziente) e580 (istigazione o aiuto al suicidio)
Il caso Englaro torna al comma 5 dell’art.3 dove l’alimentazione e
l’idratazione vengono definiti come sostegno vitale e non come cura
palliativa: infatti è proibito rinunciarvi. Se fosse stata in
vigore, Eluana non sarebbe morta in quel modo che tutti sappiamo
La d.a.t comincia ad operare quando il paziente che l’ha
sottoscritta perde la capacità di intendere e di volere. Questo suo
status deve essere certificato da un collegio medico formato da un
medico legale, un anestesista- rianimatore e un neurologo, sentiti
il medico curante e l’esperto della patologia. Tutti nominati dalla
direzione sanitaria della struttura di ricovero o dalla struttura di
ricovero o della azienda sanitaria locale di competenza a eccezione
del medico curante nominato a suo tempo dal paziente.
Le d.a.t. non sono obbligatorie, devono avere forma scritta e data
certa e la firma del soggetto interessato maggiorenne e capace di
intendere e di volere e dopo una compiuta e puntuale informazione
medico clinica, e possono anche essere dattiloscritte. Hanno
validità 5 anni (salvo che il soggetto muoia prima) e allo scadere
sono prive di efficacia e devono essere rinnovate con le forme
appena descritte, e vengono raccolte dal medico curante, che le
sottoscrive e a regime curerà l’inserimento nella banca dati del
servizio sanitario nazionale, e cioè nell’apposito registro. Nel
disegno di legge 51 del Senato la raccolta era affidata a noi notai,
anche perché siamo già muniti di rete intranet e relative banche
dati, poi si è deciso diversamente, ufficialmente perché per le ASL
è più comodo averle in casa che fuori. Può essere revocata, in tutto
o solo per una parte, in ogni tempo con le stesse modalità e
procedure. L’art.9 ne istituisce il registro informatico, rinviando
ad un futuro regolamento per compilazione e consultazione dello
stesso. Le d.a.t. sono esenti da imposte di registro, bollo,
conservatoria.
In condizioni di urgenza o se il soggetto sia in pericolo di vita
non si applica la d.a.t.
L’art. 5 scaturisce anch’esso dal caso Englaro, perché riconosce al
Ministro del Lavoro un potere di indirizzo, previo parere della
Conferenza permanente per i rapporti tra Stato, regioni e provincie
autonome, e di adottare le linee guida cui le regioni si conformano
nell’assicurare l’assistenza domiciliare per i soggetti in stato
vegetativo permanente. La sanzione per chi non si adegua è la revoca
dell’accreditamento presso il Consiglio Superiore, e questo spiega
il perché Eluana è stata portata in Friuli Venezia Giulia: questa
regione ha infatti scelto di non fare più parte del S.S.N., e le
sanzioni del ministro non si applicano.
E’ stata prevista la figura del fiduciario, maggiorenne e capace di
intendere e di volere, cioè di colui che al bisogno dovrà andare a
parlare con i medici, e accetta sottoscrivendo. Può anche rinunciare
all’incarico e sempre per iscritto comunicandolo al
dichiarante/mandante ovvero al medico curante se il mandante è
divenuto incapace di intendere e di volere. La sua opera però deve
essere sempre e solo all’interno dell’area delimitata dalle
istruzioni lasciate dal de cuius. Il fiduciario ha essenzialmente
compiti di sorveglianza sull’effettuazione delle cure e poi anche
per impedire che si verifichino in capo al soggetto mandante
situazioni di cui agli art. 575, 579 e 580 c.p.
Qualora il fiduciario non sia stato nominato o abbia rinunciato, in
caso di contrasto tra più soggetti legittimati ad esprimere parere,
o di inerzia, occorrerà richiedere l’autorizzazione del Giudice
Tutelare,e il medico curante responsabile del trattamento sanitario
è obbligato ad avvisare il pubblico ministero.
Siamo quindi giunti al ruolo del medico, e cioè dell’altro soggetto
di questo rapporto.
Il comma 1 dell’art. 7 dice chiaramente che il medico non è
vincolato dalle dichiarazioni del paziente e deve valutarle, sentito
il fiduciario, e annotarle nella cartella clinica in uno con le sue
motivazioni in base alle quali ritiene di seguirle o meno.
Il comma 2 proibisce al medico di tenere in considerazione
indicazioni volte a cagionare la morte del soggetto o comunque in
contrasto con norme giuridiche o di deontologia medica. Le
indicazioni del mandante sono valutate dal medico, sentito il
fiduciario, in scienza e coscienza, in applicazione dei principi
universali dell’inviolabilità della vita umana e della tutela della
salute, secondo i principi di precauzione, proporzionalità e
prudenza. Quindi si tratterà di un agire accorto, molto misurato nei
tempi e nei modi, e tendente ad evitare l’accanimento terapeutico e
le cure ormai senza speranza, a vantaggio della medicina palliativa
del dolore.
Se sorge controversia tra il fiduciario e il medico curante, questa
deve essere deferita ad un collegio medico, nominato dalla direzione
sanitaria della struttura di ricovero, o dell’azienda sanitaria
locale di competenza, e formato da un medico legale, un
anestesista-rianimatore e un neurologo, sentiti il medico curate e
uno specialista della materia. Il parere espresso dal Collegio non
vincola il medico curante, che non è tenuto a porre in essere
prestazioni contrarie alle sue convinzioni di carattere scientifico
o deontologico.
In sostanza è legittimato ad esercitare una sorta di obiezione di
coscienza. A differenza dell’aborto, dove bisogna dichiararlo sin
dall’inizio della collaborazione, questa obiezione non è permanente,
ma tarata sul singolo caso concreto,e per di più venata da
discrezionalità nella scelta. Questa discrezionalità può portare
anche a disattendere totalmente le richieste del paziente, ove il
medico possa motivare la sua decisione.
Ma il motivo vero di tanta discrezionalità è dato dal fatto che non
si è voluto prevedere una discriminante dagli articoli 575,579 e 580
c.p., cosicché si doveva per forza tutelare l’autonomia del medico,
che ha il diritto di non essere costretto a commettere reati di cui
poi dovrebbe rispondere. Per il medico la norma del 579 c.p. è
senz’altro la più insidiosa, perché può verificarsi a seguito di
comportamenti richiesti dal paziente (si pensi ancora a Welby) come
dimostrato dal comma 1 dell’art. 579.
Ciò ci porta a dire che la legge in commento in realtà miri a
contenere la crescita della domanda di eutanasia e di accanimento
terapeutico, a vantaggio di una gestione della malattia in funzione
del contenimento del dolore, e di un prolungamento, il più possibile
dignitoso, della vita umana.
Ma resta il fatto che ha in ogni caso aperto una strada che in
futuro potrà portare all’eutanasia tout court, e al raggiungimento
di questo obbiettivo manca solo la riforma degli art. 575, 579 e 580
c.p.
Avv. Giuseppe
Cristaldi
Notaio |
